CA LÂM SÀNG HIẾM GẶP: CÒN ỐNG RỐN – TRÀNG

                                                                Bs: Tạ Tiến Mạnh

Tóm Tắt: Bệnh lý ống rốn tràng là bệnh lý do sự tồn tại một phần hay toàn bộ của ống noãn hoàng ngoài giai đoạn sinh lý gây ra. Bệnh được điều trị khỏi hoàn toàn bằng phẫu thuật (mổ mở hoặc mổ nội soi) cắt bỏ phần tồn tại của ống noãn hoàng,  tái lập lưu thông ruột có kèm theo cắt nối ruột hoặc không. Bệnh viện đa khoa huyện Mèo Vạc ghi nhận và báo caó một trường hợp bệnh nhân 9 tuổi,  được chẩn đoán Xoang rốn- tràng, được chỉ định mổ cắt bỏ xoang - ống rốn tràng, khâu phục hồi bờ tự do hồi tràng. Bệnh nhân diến biến hậu phẫu thuật lợi và được ra viện sau mổ 8 ngày.

     I. GIỚI THIỆU CA LÂM SÀNG

        Bệnh nhân nam 9 tuổi, vào viện 12/4/2021 ( Số BA vào viện:2516) với lý do: đau bụng ngày cang tăng, bệnh ngày thứ 2.

        Khám lâm sàng: đau bụng quanh rốn, sau đau lan khắp bụng, buồn nôn, bí trung đại tiện, sốt nhẹ 38,3 độC. Sờ bụng chỗ nào cũng đau, phản ứng mạnh nhất ở cạnh rốn phải, gõ bụng đục vùng thấp. Thăm trực tràng: không có máu.

       Cận lâm sàng: xét nghiệm Bc 18,1; Hc 5,2; Htc 0,45; TC 325. Chức năng gan thận bình thường; Xquang bụng không có mức nước- hơi, khí tự do; siêu âm bụng: dịch không đồng nhất dưới gan, douglas, trong ổ bụng cạnh rốn phải có nang vỏ dày, dịch trong nang không đồng nhất ( giống dịch ổ bụng) kích thước nang 2,9 x 5,3cm.

        Bệnh nhân được chẩn đoàn: Viêm phúc mạc/nang trong ổ bụng nhiễm trùng.

        Xử trí: Mổ cấp cứu đường giữa trên dưới rốn vào ổ bụng thấy tổn thương là nang ống rốn - tràng, có dải xơ kèm mạch máu bám vào bờ tự do của hồi tràng cách góc treitz 20cm, nang viêm phù nề có mạc nối lớn và giả mạc bám dính vào quai ruột và mạc treo ruột, ổ bụng nhiều dịch viêm. Bệnh nhân được cắt bỏ dây xơ và nang rốn, khâu phủ thành mạc ruột, vệ sinh ổ bụng, dẫn lưu douglase, đóng vết mổ.

Hình ảnh xoang rốn tràng được bộc lộ trong mổ

          Sau mổ: diến biến ổn định, tập ăn sau mổ 24h, rút dẫn lưu sau mổ 72h, cắt chỉ và ra viện ngày thứ 8 sau mổ.

a

b

Bệnh nhân về hồi tỉnh (a) và ngày ra viện (b)

II. BỆNH LÝ CÒN ỐNG RỐN - TRÀNG

2.1. ĐẠI CƯƠNG

2.1.1. Định nghĩa: Bệnh lý ống Rốn – Tràng là bệnh lý do sự tồn tại một phần hay toàn bộ của ống noãn hoàng ngoài giai đoạn sinh lý gây ra.

2.1.2. Giải phẫu – cơ chế:

Ống noãn hoàng là 1 cấu trúc nối giữa túi noãn hoàng với ruột non có nhiệm vụ cung cấp dinh dưỡng cho đến khi rau thai được hình thành và thường thoái hóa vào tuần thứ 5 – 6 của thai kì (sau khoảng 10 tuần thì phân hủy hoàn toàn).  Khi ống noãn hoàng không thoái hóa hoặc thoái hóa không hoàn toàn ( không phân hủy) sẽ dẫn đến các dị tật bất thường thuộc Tồn tại ống Rốn - Tràng với các biểu hiện lâm sàng khác nhau, như:

2.1.2.1.Túi Rốn – Tràng ( Xoang Rốn - Tràng)

- Tạo thành khi phần ống Rốn – Tràng đính với ruột đã teo hoặc biến mất như bình thường (phân hủy).

- Phần còn lại tồn tại dưới dạng ống túi mở ra rốn vẫn nối với hồi tràng bằng một dải xơ.

2.1.2.2. Nang Rốn – Tràng

- Khi ống Rốn – Ruột teo biến ở hai đầu, nhưng vẫn tồn tại dạng ống ở khúc giữa và tạo thành một nang.

- Nang có thể nằm ở bất kì vị trí nào trên ống Rốn tràng.

- Có sự tích tụ chất nhày trong lòng nang bởi vì thành nang được lót 01 lớp niêm mạc giống niêm mạc ruột

2.1.2.3. Dải xơ nối Rốn – Tràng

- Dải xơ này nối liền rốn và hồi tràng do Ống rốn – tràng đã teo lại nhưng không được phân hủy mà được thay thế hoàn toàn bởi mô sẹo xơ ( dây chằng).

- Xoắn dải  xơ này có thể dẫn đến tắc ruột

2.1.2.4. Rò Rốn – Tràng

          - Ống rốn – tràng không phân hủy và không teo, mở hoàn toàn từ lòng hồi tràng ra thành bụng ngay tại rốn.

          - Bệnh nhi thường nhập viện ngay sau sinh hoặc ở tuổi sơ sinh do xì phân và khí ở rốn.

2.1.2.5. Túi thừa Meckel

          - Túi thừa Meckel  xuất hiện với tỉ lệ khoảng 2% dân số. Đa số các trường hợp, túi Meckel tồn tại mà không gây biến chứng, tuy nhiên khoảng 30% các trường hợp có các biến chứng.

          - Tỷ lệ các biến chứng: tắc ruột (35%), chảy máu (32%), Viêm túi thừa có thủng hoặc không thủng (10%); biến chứng khac (1%). Biến chứng chảy máu và tắc ruột hay gặp ở trẻ nhỏ, trong khi viêm túi thừa Meckel hay gặp ở trẻ lớn.

2.2. CHẨN ĐOÁN

2.2.1. Chẩn đoán

2.2.1.1. Hỏi bệnh

Bệnh cảnh thường gặp:

– Rỉ dịch, phân qua một lỗ mở ở rốn sau khi rụng rốn.

– Rốn viêm đỏ, có khối tròn dưới rốn.

– Khác: sốt, nôn ói, đau rát da quanh rốn, đau bụng, trướng bụng, tiêu máu…

2.2.1.2. Khám lâm sàng

Khám toàn thân: Tri giác, dấu hiệu sinh tồn, da niêm, dấu mất nước.

Khám bụng:

– Lỗ mở có niêm mạc ống tiêu hóa ở rốn, tiết dịch, phân gây viêm đỏ da xung quanh.

– Khối nằm dưới rốn, tròn căng. Khi nhiễm trùng sẽ căng, nóng, ấn đau.

– Bụng trướng, da bụng nề đỏ, ấn đau, có phản ứng thành bụng khi có biến chứng tắc ruột, xoắn ruột.

2.2.1.3. Cận lâm sàng

– Siêu âm bụng: chẩn đoán nang rốn và đánh giá biến chứng như lồng ruột, tắc ruột, xoắn ruột, viêm.

– Chụp XQuang cản quang qua đường dò ở rốn khi siêu âm không xác định rõ và lỗ dò đủ lớn để chụp.

– X quang bụng không sửa soạn khi có biến chứng tắc ruột.

– Các xét nghiệm khác khi cần: Tổng phân tích tế bào máu, CRP, điện giải đồ.

2.2.2 Chẩn đoán

2.2.2.1. Chẩn đoán xác định: Lâm sàng ± Siêu âm ± XQuang cản quang.

2.2.2.2. Chẩn đoán phân biệt: Tồn tại ống niệu rốn, u hạt rốn, polyp rốn, nhiễm trùng rốn.

2.3. ĐIỀU TRỊ

2.3.1. Nguyên tắc điều trị

– Hồi sức khi có biến chứng.

– Điều trị nguyên nhân: chỉ định phẫu thuật khi có chẩn đoán xác định.

2.3.2. Hồi sức nội khoa

– Chống sốc, bồi hoàn nước điện giải, thăng bằng kiềm toan, hạ sốt, giảm đau.

– Kháng sinh điều trị (khi có biến chứng tắc ruột): Cefotaxim ± Metronidazol.

2.3.3. Phẫu thuật

2.3.3.1. Chuẩn bị tiền phẫu

– Kháng sinh dự phòng (xem bài kháng sinh dự phòng)

– Xét nghiệm tiền phẫu: Tổng phân tích tế bào máu, đông máu toàn bộ, đăng ký máu khi có biến chứng

2.3.3.2. Phương pháp phẫu thuật

Kĩ thuật mổ căt túi thừa Meckel (Một dạng của bệnh lý còn ống Rốn tràng).

– Tái lập lưu thông ruột có cắt nối ruột hoặc không: khi có lồng ruột, tắc ruột,xoắnruột
– Điều trị nguyên nhân

+ Tồn tại ống rốn ruột: cắt ống rốn ruột ra khỏi hồi tràng và khâu lại hồi tràng

+ Dây xơ ống rốn ruột, nang rốn ruột, xoang rốn: cắt dây xơ chứa nang hoặc xoang rốn.

2.3.3.3. Điều trị sau phẫu thuật

– Kháng sinh điều trị 5-7 ngày nếu có cắt nối ruột.

– Cho ăn bằng đường miệng sau mổ 48 giờ (nếu có cắt nối ruột).

2.4. Biến chứng

– Gần: Nhiễm trùng vết mổ, nhiễm trùng bệnh viện, xì rò, tắc ruột sau mổ.

– Xa: Tắc ruột do dính, thoát vị thành bụng …

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Wong KKY, Tam PKH (2011), “Omphalomesenteric duct remnants”, Newborn Surgery 3rd.

2. Spencer W Beasley (2013), “Vitellointestinal (omphalomesenteric) duct anomalies”, Operative Pediatric Surgery 7^th

3. Debra L Palazzi, Mary L Brandt (2017), “Care of the umbilicus and management of umbilical disorders”, Uptodate